종합검진 문진표	“건강은 타고난 것이 아닙니다. 건강하기 위해 노력하는 사람만이 누릴 수 있는 특권입니다. 소중한 건강! 시화병원이 함께 하겠습니다.”

본 문진표는 귀하의 건강상태를 정확히 평가하여 건강증진에 도움을 드리기 위한 것입니다.

모든 항목을 빠짐없이 성실히 답해 주시기 바랍니다.

성명		주민번호	- ******

	생활습관

음주	술을 1주일에 평균 며칠 정도 마십니까? ( 일 / 1주일) 한번에 몇 잔 정도 드십니까? (소주 잔, 맥주 잔, 양주 잔, 와인 잔) 음주 기간은 어느 정도 되십니까? (약 년)
흡연	담배를 피우십니까? 1. □ 피운다 (하루 평균 흡연량: 개비/1일, 흡연 기간 년) 2. □ 피운적이 없거나 혹은 끊었다

	질병력

현재

현재 치료 중이거나 진단받은 질병이 있으면 표시해 주십시오. (복수선택 가능)

□ 고혈압	□ 당뇨	□ 고지혈증	□ 결핵	□ 간염/간질환
□ 심장질환	□ 위장병	□ 대장질환	□ 뇌혈관질환	□ 갑상선질환
□ 천식	□ 암	□ 안과질환	□ 기타 ( )

과거

과거에 진단받은 질병이 있으면 표시해 주십시오. (복수선택 가능)

□ 결핵	□ B형간염	□ C형간염	□ 신장질환
□ 심장질환	□ 뇌졸중(중풍)	□ 암	□ 기타 ( )

	일반문진

증상

최근 경험한 증상에 대해 표시해 주십시오. (복수선택 가능)

□ 오한	□ 속이 쓰리다
□ 체중에 변화가 있다	□ 대변에서 피가 묻어 나온다
□ 숨이 차다	□ 소변볼 때 뻐근하게 아프다
□ 심장이 두근거린다	□ 소변보기가 불편하다
□ 가슴이 답답하다	□ 허리가 아프다
□ 흉통이 있다	□ 무릎이 아프다
□ 가슴이 두근거리는 증상이 있다	□ 머리가 아프다
□ 시력이 갑자기 나빠졌다	□ 생리기간 이외에 출혈이 있다

	수술력

위	1. 위 절제수술을 받은적이 있습니까? □ 그렇다 - ① 부분절제술 ② 전체절제술 □ 아니다 1-1. 위 절제수술을 받은적이 있다면 사유를 기재해주십시오. ( ___________________________________________________ )
대장	2. 대장 절제술을 받은적이 있습니까? □ 그렇다 - ① 부분절제술 ② 전체절제술 □ 아니다 2-1. 대장 절제술을 받은적이 있다면 사유를 기재해주십시오. ( ___________________________________________________ )
유방 (여성)	3. 유방 절제술을 받은적이 있습니까? □ 그렇다 - ① 부분절제술 ② 전체절제술 □ 아니다 3-1. 유방 절제술을 받은적이 있다면 사유를 기재해주십시오. ( ___________________________________________________ ) 3-2. 유방성형술을 받은적이 있습니까? □ 그렇다 - ① 필러주입 ② 파라핀 ③ 실리콘 □ 아니다
폐	4. 폐 절제술을 받은적이 있습니까? □ 그렇다 - ① 부분절제술 ② 전체절제술 □ 아니다 4-1. 폐 절제술을 받은적이 있다면 사유를 기재해주십시오. ( ___________________________________________________ )
간	5. 간 절제술을 받은적이 있습니까? □ 그렇다 - ① 부분절제술 ② 전체절제술 □ 아니다 5-1. 간 절제술을 받은적이 있다면 사유를 기재해주십시오. ( ___________________________________________________ )
자궁 (여성)	6. 자궁 적출술을 받은적이 있습니까? □ 그렇다 - ① 부분절제술 ② 전체절제술 □ 아니다 6-1. 자궁 적출술을 받은적이 있다면 사유를 기재해주십시오. ( ___________________________________________________ )